Dokumenty do pobrania

Dokumenty przed przyjęciem do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego

Dokumenty powinny zawierać:

Nazwa dokumentu Opis Link
Wniosek o skierowanie do ZOL (zał. nr 1 + 1a - dla lekarza kierującego do ZOL i dla ZOL druki w załączeniu) but_pobierz
Wywiad pielęgniarski

(zał. nr 2 druk w załączeniu) przeprowadzony przez pielęgniarkę i lekarza oddziału,

w którym osoba ubiegająca się o skierowanie przebywa opisujące stan zdrowia   i potwierdzająca konieczność skierowania do ZOL

but_pobierz
Ocena stanu odżywienia

w przypadku  zaburzeń połykania – kwalifikacja do żywienia dojelitowego - wykonana przez zespół ds. żywienia

w szpitalu lub z poradni leczenia żywieniowego do karmienia dietą przemysłową (zał. nr 2a oraz zał. nr 2b druk w załączeniu

but_pobierz
Skierowanie chorego do ZOL w  Prabutach + zaświadczenie lekarskie

w przypadku współistnienia choroby psychicznej - zaświadczenia lekarza psychiatry,

iż nie wymaga leczenia psychiatrycznego i może przebywać w placówce o profilu somatycznym

(zał.nr 3 + 3a druk w załączeniu)

but_pobierz
Kwalifikacja pielęgniarska  Do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową wg zmodyfikowanej skali Barthel  (zał.nr 4 druk w załączeniu) potwierdzona przez lekarza i pielęgniarkę! but_pobierz
Skala Glasgow (zał.nr 5 druk w załączeniu) – w przypadku zaburzeń przytomności but_pobierz
Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu (decyzja + ostatni odcinek renty, emerytury) osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu (chory ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania)  
Oświadczenie, iż środki utrzymania przeznaczone na opłacenie pobytu w ZOL nie są zajęte lub obciążone prawami osób trzecich (druk w załączeniu - wypełnia chory zał. 6 lub opiekun zał. 6 a) but_pobierz
Aktualne wyniki badań diagnostycznych (krwi i moczu) oraz HBS, EKG i Rtg kl. piersiowej (opisy)  
W przypadku ran, odleżyn, drenów i cewników wymaz bakteriologiczny  
Kserokopia dowodu osobistego pacjenta oraz wypisów ze szpitali lub leczenia ambulatoryjnego  
Wykaz rzeczy dla chorych po przyjęciu do ZOL (zał. nr 7) but_pobierz

 

Szczepienia dla podróżujących

 

obowiązkowych i zalecanych

 

but_pobierz



*** druki należy wypełnić dokładnie i czytelnie pod rygorem odmowy rozpatrzenia! ***

Wnioski prosimy składać w sekretariacie ZOL z dopiskiem "Skierowanie do ZOL". O terminie przyjęcia osobę kierowaną do Zakładu zawiadamia telefonicznie lub pisemnie kierownik Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego (proszę o podanie numerów kontaktowych z opiekunami chorej/go)
Zgodnie z regulaminem Zakładu ze świadczeń mogą również korzystać osoby nie spełniające w/w warunków przy pokryciu całości kosztów wynikających z pobytu w placówce.
z wyrazami szacunku

Prezes Przychodni Lekarskiej "JASIEŃ"
lek.med. Waldemar St. Słomiński
specjalista medycyny ogólnej i rodzinnej
lekarz chorób wewnętrznych i medycyny pracy
Kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
mgr Ewa Mędrek
specjalista pielęgniarstwa przewlekle
chorych i niepełnosprawnych